Работа выполена врачами: Сухаревой Т.В. и Асатулоевым Х.Р. на базе
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Королевская больница»
Острая артериальная ишемия нижних конечностей — одно из наиболее опасных осложнений заболеваний сердца и магистральных сосудов . Основными причинами ОИК являются эмболии (до 57 %) и острые тромбозы (до 43 %) [Haimovici Н., 1996]. По данным отечественных и зарубежных хирургов, развитие острой окклюзии аорты и артерий конечностей приводит к гибели 20-30 % и инвалидизации 15-25 % больных [Савельев B.C., 1987]. В более 80% случаев причинами артериальных эмболий являются сердечно-сосудистые заболевания такие как: атеросклероз, острое поражение коронарных артерий, инфекционно-воспалительные заболевания сердца (бактериальный эндокардит), аневризмы аорты и магистральных артерий. В данной статье мы описываем случай успешного гибридного подхода к лечению острой ишемии нижних конечностей, вызванная бессимптомной аневризмой подколенной артерии.
Больному была выполнена первым этапом при поступлении в экстренном порядке:
тромбаспирация, механическая реканализация с балонной ангиопластикой подколенной артерии, тибиоперонеального ствола , задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии слева.
Вторым этапом на следующий день: резекция аневризмы ПкА слева. Бедренно-подколенное протезирование эксплантатом 8 мм.
Третьим этапом на первые сутки после резекции аневризмы ПкА с бедренно-подколенным протезированием: Механическая реканализация, балонная ангиопластика со стентированием
передней большеберцовой артерии слева.
Первыми кто поднимал вопрос о патологическом расширение сосудов, были греки. Аневризма была характеризована (от греческого слова aneuryno — расширяю), как патологическое состояние сосуда после перенесенной травмы. Во II в н.э. греческим врачом Антиллусом были описаны две формы расширения магистрального сосуда, с сохранением целости стенки и с ее нарушением. С ХVI века началась эра «лигатурных» операций, когда врачи производили перевязку аневризм магистральных сосудов для предотвращения их разрыва. Во времена мировых войн в ХХ в. был накоплен большой опыт лечения посттравматических аневризм. В 1951 году впервые в мире французский хирург C.Dubost выполнил резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим протезированием резецированного участка, хирургические принципы которого были в последующем применены в лечение аневризм любой локализации, с этого момента начался современный подход к лечению периферических аневризм.
Аневризмы подколенной артерии являются наиболее распространенными аневризмами периферических артерий, с частотой 7/100 000 случаев у мужчин и 1/100 000 случаев у женщин. Патогенез подколенных аневризм связан с механическим разрушением средней оболочки сосуда иммунными клетками и анатомическим расположением подколенной артерии в высокой точке сгибания за коленом. Подколенная артерия считается аневризматически расширенной, если диаметр сосуда в 1,5 раза превышает диаметр нормального соседнего сегмента артерии. Причинами появления аневризм подколенной артерии могут служить:
- атеросклеротическая болезнь,
- инфекционно-воспалительные заболевания, травма,
- наследственность,
- заболевания соединительной ткани (болезнь Марфана, Бехчета).
До 80% аневризм подколенной артерии на момент постановки диагноза протекают бессимптомно (Dawson 1997). Однако бессимптомная аневризма подколенной артерии прогрессирует до симптоматической примерно в 14% случаев в год (Hingorani 2009). По статистическим данным у 50% пациентов после дообследования обнаруживаются двухсторонние аневризмы подколенной артерии, и у 30-40% пациентов сопутствующие аневризмы брюшной аорты.
Клинические проявления симптоматической аневризмы подколенной артерии включают в себя:
- боль в задней части колена;
- хромоту в икроножных мышцах;
- острую ишемию конечностей (в результате тромбоза подколенной артерии или микроэмболизации сосудов голени).
Скорость роста этих аневризм линейно возрастает по мере увеличения их диаметра, и гипертоническая болезнь является основным фактором риска ускоренного роста. Разрыв этих аневризм встречается редко(от 1% до 2,5%), тогда как дистальная ишемия в результате тромбоза или эмболизации является наиболее частой причиной заболеваемости и приводит к очень высокой частоте потери конечности( 20–44%). Диагноз может быть поставлен при физикальном осмотр — пальпаторно будет определяться подколенная артерия увеличенная в размерах с повышенной пульсацией. Визуализация, включая дуплексное ультразвуковое исследование, компьютерную томографическую ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию или стандартную ангиографию, полезна для диагностики этих аневризм. Оперативное вмешательство обычно рекомендуется при симптоматической аневризме подколенной артерии, а плановое восстановление дает лучшие результаты с точки зрения потери конечности, проходимости трансплантата и смертности пациентов по сравнению с экстренным восстановлением. Золотым стандартом лечения аневризм подколенной артерии признана открытая реконструкция с выключением аневризмы из кровотока и бедренно- подколенным шунтированием. До 70% бессимптомных аневризм подколенных артерий могут развить осложнения в течение пяти лет, включая тромбоз, дистальную эмболизацию и разрыв (Dawson 1991; Parodi 1991). Эти осложнения могут привести к потере конечности и смертности. Вопрос о необходимости хирургического вмешательства при бессимптомной аневризме подколенной артерии все еще обсуждается. Некоторые авторы выступают за то, чтобы бессимптомная аневризма подколенной артерии диаметром менее 3 см лечилась консервативно. Другие считают, что аневризма подколенной артерии с диаметром менее 3 см, особенно если в просвете имеется тромб, должны быть устранены немедленно.
В этой статье мы описываем случай успешного гибридного хирургического лечения острой ишемии нижней конечности, вызванная бессимптомной аневризмой подколенной артерии. Больному была выполнена многоступенчатая гибридная операция на протяжение 3 дней.
История болезни:
Пациент Х., 85 лет, поступил с входящим диагнозом «острая ишемия левой нижней конечности» бригадой СМП в экстренном порядке в приемное отделение ГБУЗ МО «Королевская больница», осмотрен дежурным сосудистым хирургом, с целью верификации диагноза было выполнено УЗДС артерий нижних конечностей, при обследовании выявлено: Тромбированная аневризма левой подколенной артерии, тромбоз подколенной артерии. Стандартная лабораторная диагностика отклонений от нормы не выявила.
Выставлен предварительный клинический диагноз.
Основной: Тромбированная аневризма подколенной артерии. Острая ишемия левой нижней конечности 2 А ст. Соп: ИБС, ПИКС(2022). Состояние после стентирования коронарных артерий(2019). Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Состояние после ЭАЭ из левой ВСА(2019).
Учитывая возраст, наличие клиники острой ишемии 2 А ст. , результаты инструментальных и лабораторных исследований, было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве в объеме: Эндоваскулярной тромбаспирации с балонной ангиопластикой. 07.04.2024 00:25-03:25 было выполнено: Тромбаспирация, механическая реканализация с балонной ангиопластикой ПкА, ТПС, ЗББА, МБА слева.
Ход операции: Для нормализации кровообращения в бассейне левой нижней конечности выполнена механическая реканализация с тромбаспирацией и многократной балонной ангиопластикой ПкА, ТПС балонными катетерами 4,0- 100 мм, 6,0-40мм и балонная ангиопластика ЗББА, МБА балонными катетерами 3,5-120мм, 4,0-40 мм (10 атм, время инфляции 3 мин). На контрольных ангиограммах восстановление просвета и антеградного кровотока по левой нижней конечности в ПкА, ТПС, ЗББА, МБА. В просвете визуализируется замедленный пассаж контрастного вещества. Осложнений нет.
Ангиографии артерий нижних конечностей до проведения балонной ангиопластики
Ниже представлены результаты ангиографии артерий нижних конечностей после проведения тромбаспирации, механической реканализации с балонной ангиопластикой ПкА, ТПС, ЗББА, МБА слева.
08.04.2024 картина острой ишемии сохранялась, выполнено контрольное УЗДС артерий нижних конечностей. Выявлен ретромбоз аневризмы ПкА. Учитывая прогрессирующую острую ишемию 2Б ст, ретромбоз аневризмы подколенной артерии, с целью сохранения конечности было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве в объеме: Резекция аневризмы подколенной артерии слева с бедренно-подколенным протезированием.
08.04.2024 12:00-13:30 было выполнено: Резекция аневризмы подколенной артерии слева. Бедренно-подколенное протезирование слева эксплантатом 8 мм. Тромбэмболэктомия из артерий голени катетером Фогарти.
Ход операции: После обработки операционного поля, одновременно выше и ниже щели левого коленного сустава рассечена кожа, вскрыта фасция Выделена подколенная артерия, тибиоперонеальный ствол не пульсирует. Выделена поверхностная бедренная артерия выше щели коленного сустава. После введения 5 тыс. ЕД гепарина артерии пережаты. Аневризма резецирована. Катетером Фогарти 5F и 3F выполнена проксимальная и дистальная тромбэмболэктомия, кровоток удовлетворительный. Сформирован дистальный анастомоз по типу конец в конец между протезом и подколенной артерией с переходом на ТПС непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. Сформирован проксимальный анастомоз по типу конец в конец с ПБА непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. После снятия зажимов отчетливая пульсация всей реконструкции. Гемостаз. П/о раны ушиты послойно с оставлением активных дренажей. Асептическая наклейка
Результаты ангиографии артерий нижних конечностей после проведения резекции тромбированной аневризмы подколенной артерии с бедренно-подколенным протезированием левой нижней конечности; Тромбэмболэктомии катетером Фогарти из артерий голени левой нижней конечности
09.04.2024 выполнена ангиография левой нижней конечности: на ангиограмме отмечается: ПББА стеноз устья 95% и окклюзия проксимального сегмента. Учитывая результаты ангиографии, принято решение об экстренном эндоваскулярном вмешательстве.
09.04.2024 10:20-12:05 выполнено: Механическая реканализация, балонная ангиопластика со стентированием ПББА слева. Ход операции: Для нормализации кровообращения в бассейне левой нижней конечности выполнена механическая реканализация ПББА с многократной баллонной ангиопластикой баллоннами 2,0*40 мм и 2,5*100 мм(14 атм, во время инфляции 3-5 мин).
На контрольных ангиограммах восстановление просвета и антеградного кровотока по ПББА, отмечается остаточный стеноз устья 90%. Далее в эту зону имплантирован стент 4,0*19 мм (18 атм). На контрольных ангиограммах восстановление просвета и антеградного кровотока по ПББА слева. Интродьюсер удален. Ас.повязка. Осложнений нет.
На рисунках ниже представлены результаты ангиографии артерий нижних конечностей после проведения механической реканализации, балонной ангиопластики со стентированием ПББА слева.
